Degeneración macular: Tratamiento

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es la causa principal de pérdida visual severa en pacientes de edad avanzada.

Existen dos variantes de la enfermedad: una atrófica (o seca), caracterizada por la presencia de drusas y alteraciones pigmentarias que conducen a la atrofia del epitelio pigmentario de la retina provocando una pérdida visual lenta y progresiva.

La variante neovascular (también denominada húmeda o exudativa) debe su nombre al crecimiento de vasos anómalos desde la coroides hacia la retina, donde provocan hemorragias, líquido intra y subretiniano y exudación lipídica que causan una disminución de la visión repentina y a menudo, grave.

La variante neovascular es responsable de cerca del 90% de casos de ceguera por Degeneración Macular (a pesar de representar tan solo un 12% de los casos de esta enfermedad), razón por la cual ha recibido más atención.

El Age-Related Eye Disease Study Research Group (AREDS) publicó los resultados de uno de los estudios más completos en el ámbito oftalmológico realizados hasta la fecha, según los cuales los suplementos de antioxidantes en altas dosis (vitaminas C y E), beta caroteno, zinc y cobre disminuían el riesgo de progresión a fases avanzadas de cualquiera de los dos tipos de Degeneración Macular en pacientes en etapas intermedias de la enfermedad.

Fue un hallazgo importante por ser el primer tratamiento preventivo y en la actualidad podemos encontrar varios suplementos vitamínicos con formulaciones similares a las utilizadas en este estudio.

Por otro lado, apareció con fuerza la terapia fotodinámica con verteporfina (TFD). Este tratamiento consiste en la inyección endovenosa de un agente fotosensibilizador (la verteporfina, Visudyne®), con gran afinidad por unirse al tejido neovascular, seguido por la aplicación de un láser de diodo sobre la lesión.

Este láser activa el fármaco, desencadenando una serie de reacciones químicas que provocan la trombosis del complejo neovascular.

La ventaja de este tratamiento es que, a diferencia de la fotocoagulación, respeta el tejido circundante (es decir, destruye la membrana selectivamente, respetando la retina).

Los resultados globales mostraron que los pacientes continuaban perdiendo visión, pero a un ritmo más lento que el producido si no hubieran recibido tratamiento alguno o si se hubieran sometido a fotocoagulación convencional; además, uno de cada seis pacientes llegaba a mejorar su visión.

A pesar de ello, muchos seguían sin ser candidatos al tratamiento según la angiografía y seguíamos hablando en términos de ralentización de la pérdida visual, no de mejora de la visión. Sin ser aún el tratamiento idóneo, representó un gran paso adelante y fue aprobado por la FDA en abril de 2000.

Degeneración Macular: Angiogénesis

La angiogénesis es la formación de nuevos capilares sanguíneos a partir de la red vascular preexistente.

Este fenómeno tiene lugar en procesos fisiológicos normales, como la curación de heridas o la vascularización de la placenta, pero también se ha observado en determinadas enfermedades: a nivel sistémico, en el desarrollo de tumores; a nivel ocular, en la retinopatía diabética proliferativa y en la Degeneración Macular neovascular.

Desde hace unos años se conoce la existencia de una proteína que estimula la angiogénesis y que, a nivel ocular, juega u papel importante en la formación de neovasos: el vascular endotelial growth factor (VEGF, factor de crecimiento vascular endotelial).

En condiciones normales, hay un equilibrio entre las moléculas que promueven la angiogénesis (como el VEGF) y otras, como el pigment epithelium derived factor (PEDF, factor derivado del epitelio pigmentario), que la suprimen.

Cuando determinados factores, como la hipoxia, rompen este equilibrio, se produce un aumento en la expresión de VEGF, lo que desencadena una serie de procesos que acaban en la formación de neovasos con la consecuente pérdida visual del paciente.

Hoy conocemos al menos seis tipos (denominados isoformas) de VEGF: VEGF110, VEGF121, VEGF144, VEGF165, VEGF189 y VEGF206 10. De todas ellas, la que se considera más importante en el desarrollo de la neovascularización y permeabilidad vascular es la isoforma VEGF 165.

Bajo el nombre de terapia antiangiogénica se agrupan una serie de nuevos tratamientos farmacológicos que alteran el proceso de formación de nuevos vasos, principalmente a través de su interacción con el VEGF, con la finalidad de detener el proceso neovascular.

Degeneración Macular: Macuen®

Maculen es un aptámero; es decir, un oligonucleótido que se une con alta afinidad y especificidad a una molécula determinada; en este caso, a la isoforma 165 del VEGF.

Así impide la unión del VEGF165 a su receptor, de manera que interrumpe el proceso que termina con la formación de neovasos; además, tiene propiedades que inhiben la permeabilidad vascular. Los estudios mostraron que pegaptanib ayuda a preservar la visión en pacientes con Degeneración Macular neovascular tras dos años de tratamiento.

Las ventajas de este fármaco son que parece funcionar con cualquier subtipo angiográfico de lesión (a diferencia de la fotocoagulación y la TFD), con distintos niveles de agudeza visual e incluso con lesiones de gran tamaño, de modo que prácticamente cualquier paciente con lesiones activas podría ser candidato al tratamiento.

El inconveniente lo encontramos en la vía y frecuencia de administración: el pegaptanib se administra mediante inyecciones intravítreas cada seis semanas (en los estudios se siguió esta pauta durante dos años), con lo que el riesgo acumulado de endoftalmitis y desprendimiento de retina se debe tener en cuenta.

La medicación en sí presenta un buen perfil de seguridad y fue bien tolerada por los pacientes.

Macugen® fue aprobado por la FDA para su uso en la Degeneración Macular neovascular en diciembre de 2004, y recibió la aprobación en Europa a principios de 2006.

Degeneración Macular: Lucentis®

Es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado y un potente inhibidor de la angiogénesis y de la permeabilidad vascular. La diferencia con el Macugen® radica en que Lucentis® inhibe todas las isoformas de VEGF.

Actualmente hay diferentes estudios en curso, entre los que destacamos el estudio MARINA (que valora la eficacia del fármaco en lesiones subfoveales y clasificadas por angiografía como mínimamente clásicas u ocultas; es decir, donde la TFD se ha mostrado menos efectiva), el FOCUS (que valora si la combinación de ranibizumab y TFD es más efectiva que la TFD sola) y el ANCHOR (que compara directamente la TFD vs. ranibizumab).

Los resultados preliminares del estudio MARINA han mostrado una efectividad sorprendente; de modo que hasta un 95% de los pacientes tratados han perdido menos de 15 letras (aproximadamente 3 líneas en la escala de Snellen) a una año y, globalmente, han experimentado una mejora en la agudeza visual respecto a su visión pre-tratamiento, hecho que no había sucedido nunca en las terapias para la DMAE neovascular.

Si los resultados se mantienen a los dos años por primera vez seríamos capaces de hablar a nuestros pacientes en términos de mejora en la agudeza visual en el tratamiento de la Degeneración Macular.

La vía de administración del fármaco también es intravítrea y aún más frecuente que con pegaptanib: cada cuatro semanas. Los datos mostraron un perfil de seguridad aceptable, con el desarrollo de uveítis en algunos pacientes como complicación más destacable relacionada con el fármaco.

Algunos autores consideran que el VEGF tiene funciones de mantenimiento necesarias, de modo que desconocemos si el bloqueo del VEGF debe ser selectivo, como con pegaptanib, o puede ser generalizado contra todas sus isoformas, como con ranibizumab.

El oftalmólogo deberá valorar si una eficacia a priori mayor compensa determinados riesgos.

Es el segundo fármaco antiangiogénico que recibe la aprobación de la FDA para su uso en la Degeneración Macular neovascular, obtenido a mediados de 2006.

Mención aparte merece bevacizumab (Avastin ). Esta medicación está aprobada por la FDA para su uso en el cáncer colorrectal por sus propiedades antiangiogénicas.

Se planteó que bevacizumab podría ser útil en la DMAE neovascular, pero su elevado tamaño molecular hizo pensar que, inyectado en la cavidad vítrea, no podría atravesar el espesor de la retina para llegar a la coroides e inhibir el proceso neovascular, por lo que se fragmentó y así surgió ranibizumab (Lucentis®), su “hermano pequeño”.

Recientemente, se han publicado resultados con esta medicación por vía sistémica en la Degeneración Macular con resultados alentadores, incluso en algún paciente con tratamiento intravítreo.

Como está ya aprobado por la FDA con otra indicación, Avastin® no requiere nuevos estudios para su comercialización, lo que unido a su eficacia preliminar y muy bajo coste está haciendo que se popularice su uso off-label.

Los antioxidantes y la luteína ayudan a prevenir la #degeneraciónmacularasociadaalaedad #dmae pic.twitter.com/q83p2a6uZI

— Farmacia G Avilés 51 (@generalaviles51) 13 de febrero de 2018

Degeneración Macular: Retaane®

Este fármaco es un derivado de la cortisona. Mantiene sus efectos angiostáticos y, debido a modificaciones realizadas en su estructura química, no tiene los efectos secundarios característicos de otras cortisonas (elevación de la presión intraocular, cataratas).

Retaane® actúa a distintos niveles en la cascada de procesos que forman la neovascularización y, entre otros, inhibe la sobreexpresión de VEGF y la formación de proteínas que degradan la matriz extracelular de la retina y que permiten el avance de los neovasos.

Su distinto modo de acción le hace un buen candidato como tratamiento en terapias combinadas.

La administración de este fármaco es cada seis meses y mediante inyección yuxtaescleral posterior, de modo que se evitan los riesgos potenciales de una inyección dentro del globo ocular.

Además, los ensayos clínicos han confirmado que tanto el fármaco como la vía de administración son seguros.

A pesar de su efectividad en el tratamiento de la DMAE neovascular, los resultados no han concluido que el acetato de anecortave sea superior a la TFD.

Tendiendo en cuenta el modo y frecuencia de administración del fármaco, posiblemente su aplicación más interesante sea en la prevención del paso de Degeneración Macular atrófica a la forma neovascular de la enfermedad.

Sin duda el tratamiento de la DMAE está siendo en los últimos años uno de los campos más activos de la oftalmología.

A las terapias ya comentadas se le podrían añadir en el futuro la terapia génica, mejoras en la cirugía de la translocación macular o trasplantes del epitelio pigmentario, entre otras.

Degeneración Macular: Conclusión

La terapia antiangiogénica representa un paso adelante en la lucha contra la Degeneración Macular neovascular en dos aspectos fundamentales: primero, iguala o mejora (si los ensayos confirman los resultados preliminares de estos fármacos) la eficacia de los tratamientos para la Degeneración Macular disponibles hasta ahora; segundo, y quizá más importante, casi cualquier paciente con lesiones activas es candidato al tratamiento.

Para el oftalmólogo, el reto será decidir qué tipo de tratamiento es el adecuado para cada paciente; la combinación de distintos procedimientos (TFD y acetato de anecortave, TFD y ranibizumab, etc) podría mejorar los resultados obtenidos hasta ahora.

La aparición de estos nuevos fármacos también tiene repercusiones para el optometrista. En las patologías crónicas, cuanto antes se detecte el desorden, mejores serán los resultados a largo plazo; esta patología no es una excepción.

A finales del siglo XX, desgraciadamente no había mucha diferencia en el pronóstico visual entre el curso natural de la enfermedad y los tratamientos disponibles hasta entonces.

Desde principios del siglo XXI hemos asistido a una mejora significativa en este campo y ahora somos capaces de tratar una enfermedad considerada por muchos como intratable hace algunos años.

Por ello, el optometrista debe conocer los factores de riesgo y las características oftalmoscópicas de esta enfermedad para remitir al paciente de manera precoz para que pueda recibir el tratamiento oportuno y mejorar así su pronóstico visual.

Sobre todo ahora que los avances terapéuticos nos ofrecen esta posibilidad con la Degeneración Macular.

Degeneraciones maculares adquiridas:

Las degeneraciones maculares adquiridas son muchas las causas que dan lugar a degeneraciones maculares: procesos inflamatorios ( uveítis), vasculares ( retinopatía diabética, trombosis retiniana), ingestión de fármacos u otros procesos patológicos oculares como la miopía.

La clínica consiste en el Síndrome macular, pero su evolución no tiene por qué ser progresiva. La más importante por su prevalencia es la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Es un proceso que afecta al 10% de las personas con más de 65 años, lo que supone en la actualidad la causa más frecuente de ceguera legal irreversible por encima de esa edad en países desarrolados.

Degeneración macular senil:

La degeneración macular senil es una enfermedad que se ocasiona en sujetos de más de 55 años siendo la causa más importante de ceguera legal. Se caracteriza por lesiones progresivas de la mácula.

La definición de DMS es "presencia de neovascularización del coroides y/o atrofia geográfica de un ojo con drusas". Las drusas son manchas amarillentas del fondo del ojo localizadas externamente de la neuroretina. Cuando estas drusas se observan en un ojo, pero no hay neovascularización, se habla de maculopatía.

Degeneración macular senil: Tipos

• Forma no-neovascular (forma seca) : es la más frecuente responsable de casi en 90% de los casos.
• Forma neovascular (forma húmeda): es la responsable de la mayor parte de los casos de ceguera.

La degeneración neovascular se caracteriza por una neovascularización de la coroides por debajo de la retina, produciéndose un tejido neovascular por el que rezuman sangre y fluidos.

Si no se trata adecuadamente, esta neovascularización progresa hacia la formación del tejido fibroso con destrucción de la mácula y pérdida de visión.

La degeneración macular senil tiene una mayor incidencia entre caucásicos que entre otras etnias.

Degeneración Macular Asociada a la Edad

La degeneración Macular es una enfermedad que suele afectar a las personas mayores y a las que sufren miopía magna.

Lo que ocurre en esta patología es un deterioro de la mácula. Las anomalías aparecen en el Epitelio Pigmentario de la Retina y en la menbrana de Bruch en el área macular.

En la degeneración macular, el daño sobre las células del epitelio pigmentario en la zona macular ocasiona borrosidad, distorsión y pérdida de visión central. Se trata de una enfermedad involutiva, indolora, e inicialmente unilateral.

Existen dos tipos: atrófica(seca) y exudativa(húmeda). En esta última, como hay edema produce más distorsión visual que la atrófica o seca.

Degeneración macular: Epidemiología

• Prevalencia:

-15% en mayores de 60 años.

-37% en mayores de 75 años.

• Factores de riesgo:

-Abuso del tabaco,alcohol.

-Dieta pobre en antioxidantes o/y alta en grasas saturadas.

-Pobre oxigenación a nivel de retina e hipertensión.

-Alta incidencia de luz solar(ultravioletas).

• Marcadores de riesgo para desarrollar la degeneración macular:

-Antecedentes familiares.

-Edad avanzada.

-Sexo: después de los 75 años más frecuente en mujeres (2:1).

-Raza: más frecuente en la raza blanca.

• Síntomas visuales:

-Aumento gradual de visión borrosa, pérdida más brusca en la DMAE exudativa.

-Visión distorsionada (metamorfopsias).

-Pérdida gradual de la visión cromática (azul/amarillo).

-Pérdida del campo central.

• Fondo de Ojo:

- La degeneración macular se inicia con pequeñas hemorragias en la zona macular, aparición de depósitos de pigmento amarillo salpicado irregularmente de puntos negros.

• Quejas del Paciente:

-No ve o ve borrosos los objetos que mira.

-No puede leer con comodidad.

-Las líneas están distorsionadas.

-Inseguridad al andar y temor al caerse (mira constantemente a los pies al caminar y con mal equilibrio).

• Tratamiento:

-No hay un tratamiento realmente eficaz (inyectables y láser en la Húmeda), antioxidantes y vitaminas. El mejor tratamiento en la actualidad es actuar sobre los riesgos para intentar prevenir.

Tipos de degeneración macular:

En la degeneración macular seca o atrófica: Las alteraciones a ese nivel impiden la correcta nutrición de la retina lo que conduce a la muerte de la retina en esa zona. Esta forma aparece de manera progresiva y la adaptación suele ser bastante buena.

En la degeneración macular húmeda o exudativa: Debido a la falta de nutrientes y oxígeno se estimula la aparición de vasos anormales que sangran y dejan salir líquidos de su interior lo que finalmente acaba destruyendo una gran área de la retina que los rodea. Esta forma progresa muy rápidamente siendo la DMAE más agresiva.