Cirugía Refractiva: Postoperatorio y dudas

La cirugía refractiva puede tener complicaciones relacionadas con la realización del flap corneal. Si se produce un flap incompleto éste debe ser recolocado y se debe esperar tres meses hasta realizar la intervención.

Otras complicaciones en la cirugía refractiva se deben al láser excimer; un incorrecto funcionamiento del láser conlleva:

-Errores refractivos: hipo o hipercorrecciones esféricas y/o astigmatismo inducido.

-Irregularidad topográfica

-Dercentramientos de la ablación.

No obstante, en éste tipo de complicaciones también influye el tiempo de ablación, la colaboración del paciente, la experiencia del cirujano, el eye-tracker, etc.

Cirugía refractiva: Complicaciones inmediatas

Las complicaciones más frecuentes que pueden presentarse a corto plazo son:

• Desplazamiento y/o pliegues del flap: Suele ocurrir durante las doce horas inmediatamente posteriores a la cirugía refractiva, antes de que el crecimiento epitelial haya permitido cubrir el corte realizado por el microqueratomo. El motivo más usual es que el paciente se haya frotado los ojos u ojos exoftalmos.

Los síntomas asociados a esta problemática son: Dolor intenso, baja agudeza visual y riesgo de aparición de estrías permanentes, infección y crecimiento epitelial. El optometrista debe remitir al paciente al oftalmólogo para la recolocación del flap.

• Defectos epiteliales:

Pueden presentarse pequeños defectos en el borde del flap, sobretodo en pacientes mayores.

Si su tamaño es inferior a 2 mm no causarán molestias, en éste caso se debe lubricar y se debe realizar un seguimiento de los pacientes hasta su curación, lo que suele ocurrir en 24- 48 horas.

Este tipo de pacientes debe ser revisado una vez a la semana como mínimo, puesto que tienen un riesgo mayor de desarrollar un crecimiento epitelial.

Los defectos epiteliales de mayor tamaño, precisan a veces la utilización de una lente de contacto terapéutica durante el postoperatorio inmediato y se les debe examinar cada día hasta que se solucionen.

• Aparición de estrías y pliegues por la cirugía refractiva:

Cursan con una pérdida de agudeza visual y astigmatismo irregular.

Las estrías suelen apreciarse en pacientes con ametropías elevadas al realizarse la ablación más profunda en estos casos. Pueden determinar una pérdida permanente de agudeza visual.

Los pliegues se producen durante la cirugía refractiva o el periodo inicial postoperatorio como consecuencia de la manipulación quirúrgica del flap,de su coaptación incorrecta o bien por un desplazamiento por presión externa(frotar o apretar los ojos).

El periodo crítico son las primeras 24 h. posteriores a la operación, ya que en este periodo el colgajo se corta al lecho estromal y cicatriza el epitelio a lo largo del borde.

Si los pliegues son mínimos no suelen revestir importancia.

Su localización se hará mediante el biomicroscopio, con aumento máximo y retroiluminación.

Si son importantes y afectan al eje visual, sobretodo si existen varios, producirán trastornos visuales, como mala visión, diplopia, y poliplopia como consecuencia de un astigmatismo irregular.

• Depósitos e infecciones en la cirugía refractiva:

La aparición de depósitos puede deberse a causas diversas y suelen desaparecer con el tiempo, no suponen molestias graves salvo complicaciones.

Como toda intervención quirúrgica, puede inducir la aparición de infecciones.

Éstas pueden manifestarse desde las 24 horas siguientes a la operación, hasta tres días más tarde.

En los casos en los que el paciente presente visión borrosa repentina, dolor, ojo rojo o exudaciones debe remitirse éste al oftalmólogo.

La incidencia de infección después de la cirugía refractiva es de uno por cada mil intervenciones.

• Queratitis lamelar difusa:

La queratitis lamelar difusa o arenas del Sáhara, es una inflamación no infecciosa en la interfase y tiene una apariencia similar al Haze del PRK.

Suele ocurrir entre el segundo y el séptimo día posteriores a la cirugía y puede provocar una disminución de la agudeza visual que en ocasiones, se acompaña de otros síntomas, tales como dolor, fotofobia, ojo rojo y lagrimeo.

Cirugía refractiva : Postoperación

A) COMPLICACIONES A NIVEL OCULAR. Pueden ser al crecimiento epitelial , la aparición de islas centrales o la aparición de una ectasia corneal progresiva.

• Crecimiento epitelial:

Se suelen registrar al mes de haberse realizado la círugia lasik y son más frecuenes en las reintervenciones.

Los factores de riesgo son: Defectos epiteliales periféricos, mala coaptación de los bordes de flap o perforación del mismo.

En todos estos casos, se produce una migración de células epiteliales que se introducen en la interfase corneal , apareciendo los bordes del flap de color gris blanquecino, ligeramente enrollados o incluso con zonas de necrosis.

Este crecimiento puede ser de carácter autolimitado o progresivo y de evolución rápida o lenta.

Se debe tratar con una limpieza en la interfase si presenta uno o más de los siguientes factores: Afectación del eje visual, si causa astigmatismo irregular aunque no se encuentre en el eje visual, o si es progresivo.

En caso de requerir tratamiento, éste debe hacerse precozmente para evitar su progresión y el desarrollo de una necrosis estromal.

• Islas centrales post-cirugía refractiva:

Se presentan cuando el láser no produce una modificación uniforme en el área de ablación, apareciendo una isla central no afectada por el tratamiento.

Suelen apreciarse al mes de tratamiento mediante topografía corneal.

Sus principales síntomas son: El empeoramiento de la agudeza visual, la miopía y astigmatismo inducidos, las imágenes fantasma y la diplopia monocular.

La mayoría de estos síntomas desaparecen con el tiempo, aunque a veces pueden tardar hasta un año en desaparecer.

La causa se desconoce aunque se piensa que son debidas a la diferencia de hidratación del estroma corneal debido a las ondas de choque producidas por el láser usado.

Hoy en día casi todos los láseres que no son de puntos flotantes( éstos no las producen) incluyen software antiislas.

• Ectasia corneal progresiva con aparición e incremento de miopía.

Generalmente es debido a haber ablacionado por debajo de las 250 micras en la cirugía refractiva.

• Astigmatismo irregular cuyas causas se encuentran en cortes irregulares del flap, flap roto o incompleto, crecimiento epitelial, irregularidades de la ablación atribuibles al láser, decentramientos o islas centrales.

• Hipercorrección o hipocorrección esférica y astigmatismo regular.

Temporalmente puede ser compensada con gafa hasta una reintervención transcurridos 3 o 6 meses de la primera.

En algunas ocasiones dependiendo de la cuantía de la ametropía residual y de las necesidades visuales del paciente no es preciso realizar de nuevo la cirugía lasik.

Se debe de tratar al paciente y no la reefracción.

Generalmente se realiza tratamiento en: - defectos refractivos superiores a 0.75 D. - Agudezas visuales sin compensación igual o peor a 20/40. - Astigmatismos que causan síntomas de doble imagen o bien si su cuantía es superior a las 0.75 D.

Hay síntomas postoperatorios que no se deben entender como complicaciones que son: Sensación de sequedad, fluctuación de la visión y algunos problemas de visión nocturna.

Muchos pacientes sometidos a cirugía refractiva tienen síntomas de sequedad durante seis meses.

Esto puede ser consecuencia de la destrucción de los nervios corneales por el corte realizado por el queratomo y/o de la alteración de la película lagrimal.

Las fluctuaciones de la visión y los problemas nocturnos son síntomas comunes y generalmente son temporales, al menos durante un mes, desde que se realizo la cirugía refractiva sin incidencias.

La cirugía refractiva es el proceso quirúrgico que tiene como finalidad eliminar o reducir un defecto refractivo como la miopía, hipermetropía o el astigmatismo mediante diferentes técnicas:

Puede ser de dos tipos: Tratamiento superficial de la córnea o implantación de unas lentillas intraoculares.

Cirugía refractiva de superficie:

- Cirugía refractiva con tratamiento de superficie ( Lasik o Epilasik o Lasek), que se basan en la modificación de la superficie corneal.

Estas técnicas permiten tratar errores refractivos pequeños o medios, dependiendo sobretodo de:

1) Paquimetría o grosor corneal, que ha de reducirse en la zona óptica en el caso de la miopía.

2) Curvatura corneal, que ha de incrementarse para tratar la hipermetropía.

Inducir una curvatura excesiva puede derivar en una ectasia corneal post-quirúrgica.

Cirugía refractiva con lentes intraoculares

- En este tipo se puede usar lentes ICL o lentes fáquicas.

1) Lentes ICL: Son lentes que se introducen en la cámara anterior o posterior.

Es imprescindible la medida de la Amplitud de la cámara anterior.

Permiten corregir errores refractivos medios y altos.

2) Lentes Faquicas Monofocales y Multifocales: Se realiza una intervención de extracción del cristalino, haya o no catarata, para su substitución por una lente intraocular.

Esta técnica permite corregir casi cualquier error refractivo.

En las técnicas intraoculares, cuando queda una graduación residual, esférica o de astigmatismo, y se corrige mediante Lasik, Lasek o Queratotomía (actualmente en desuso), se denomina BIOPTIC.

Los Anillos intracorneales o INTACS, aunque son una técnica para el tratamiento del Queratocono y otras ectasias corneales, permiten en algunos casos reducir errores refractivos medios y mejorar la calidad visual.

La colocación de los Intacs es reversible.

En el actual mercado, técnicas como el Lasik son cada vez menos utilizadas ya que las lentillas intraoculares logran mejor resultado.

Muchos expertos oculistas afirman que el futuro de la cirugía refractiva dependerá de las lentillas intraoculares.