Desprendimiento de retina: Dudas

El desprendimiento de retina (DR) es la separación de la retina sensorial del epitelio pigmentario y de la coroides por líquido subrretiniano.

La definición correcta sería: "Separación del epitelio pigmentario del resto de las capas de la retina". Por lo tanto el término de desprendimiento es incorrecto, sería más lógico hablar de separación de capas retinianas.

Es la separación del epitelio pigmentario del resto de la retina. Por lo tanto el término es incorrecto, se debería de llamar “separación de las capas retinianas”.

El desprendimiento de retina representa una grave urgencia oftalmológica por dos razones fundamentales:

Pone en peligro la visión del paciente de forma aguda, en muchos casos irreversible y porque el tratamiento debe iniciarse lo antes posible ya que el éxito dependerá en gran medida de la precocidad con la que se actúe.

Los principales síntomas son moscas volantes (miodesópsias), destellos de luz (fotópsias) y pérdidas de campo visual de forma abrupta.

Es fundamental que el paciente acuda inmediatamente al especialista para descartar esta enfermedad, sobre todo en el caso de tener ciertos factores de riesgo, como los miopes, diabéticos, padecer traumatismos, cirugías intraoculares previas, desprendimiento de vítreo posterior o poseer antecedentes familiares.

• Consideraciones previas:

Cualquier médico general debería estar familiarizado con el desprendimiento de retina, ya que se trata de un proceso con posibilidades de prevención y en el que además la aplicación rápida del tratamiento mejora de forma notoria el pronóstico funcional.

En un gran porcentaje de casos, las roturas retinianas cursan con moscas volantes y fotopsias.

La mayoría de las veces estos agujeros no son causa inmediata de desprendimiento, por lo que podría actuarse profilácticamente si el enfermo fuera enviado al oftalmólogo.

Sorprendentemente, al no tener dolor y al estar al principio con la agudeza visual central respetada, muchos pacientes tardan en acudir al médico.

Cierto tiempo después, normalmente días, la retina se desprende y el paciente comienza a notar una sombra en su campo visual.

El desprendimiento de retina puede empezar en cualquier parte de retina y evolucionar hasta hacerse total.

Epidemiología:

Afecta a 1 de cada 10.000 habitantes y puede ser bilateral. Aunque no suelen coincidir en el tiempo.

Sus factores de riesgo son: Miopía, cambios seniles, traumatismo, intervenciones quirúrgicas, procesos degenerativos en la retina periférica y antecedentes familiares.

Forma clínica:

1. DR regmatógenos: es la más frecuente y se produce por la rotura de la retina. A veces el vítreo pasa a través de la rotura y forma el líquido subretiniano.
2. DR por tracción: Se produce por la existencia de tractos fibrosos en el vítreo que cuando se contrae tiran de la retina.
3. DR exudativa: es la menos frecuente y es producida cuando existe un proceso exudativo desde los vasos coroideos. Se da cuando existe hipertensión arterial, coroiditis, tumores, metástasis…

La retina se rompe básicamente por dos mecanismos:

1. Existencia de un desprendimiento posterior de vítreo.
2. Aparición de lesiones degenerativas en la retina periférica. La más frecuente es la degeneración en empalizada que adelgaza la retina.

Desprendimiento de retina: Tipos

• Desprendimiento exudativo:

- Es el menos frecuente.

- La retina es proyectada hacia el vítreo por procesos exudativos de los vasos coroideos:

Procesos inflamatorios (coroiditis exudativas).

Problemas vasculares (hipertensión arterial, toxemia gravídica).

Procesos neoplásicos.

• Desprendimiento de retina por tracción:

- Por formación de tractos fibrosos en el vítreo que al contraerse traccionan a la retina y la desprenden (por ejemplo tras hemorragias en el vítreo). Típico en la formas finales de retinopatía diabética proliferante.

• Desprendimiento regmatógeno:

- Es el más frecuente. Hay una rotura en la retina (agujero) y se produce un acúmulo de líquido subretiniano que despega la retina. El 80% de los desgarros asientan entre ora serrata y el ecuador.

Causas de los "agujeros" retinianos:

- Alteraciones retinianas:

Degeneraciones periféricas de la retina. La retina se "necrosa" y se rompe.

- Alteraciones del vítreo:

En condiciones normales, el vítreo está en forma de gel y ocupa todo el espacio retrocristalino. Cuando degenera pierde su consistencia, y se licúa perdiendo su función de soporte de la retina.

Esto ocurre en personas mayores (desprendimiento posterior de vítreo) en míopes y en afáquicos.

Factores de riesgo:

- Miopía.

- Senilidad.

- Traumatismos.

- Afaquia.

- Coroiditis previa.

- Degeneracions periféricas de retina.

Clínica:

• Subjetiva:

Si hay rotura de capilares se acumula sangre en el vítreo y se manifiesta por miodesopsias (moscas volantes).

Cuando la retina se va desprendiendo se producen fosfenos (por estímulos mecánicos).

Según la situación del desprendimiento de retina, aparecen los síntomas visuales. En los superiores son bruscos, la pérdida de visión es repentina y evoluciona a peor a los largo del día.

En los inferiores, por su situación respecto a la fuerza de la gravedad, evolucionan lentamente y pueden pasar desapercibidos un tiempo hasta llegar a la mácula.

• Fondo de ojo:

a) Pérdida del color normal de la retina. Está más blanca y ha perdido su transparencia.

b) Bolsas, pliegues y zonas de solución de continuidad a través de las que se ve la coroides.

Signos:

En la historia clínica debe de aparecer moscas volantes y fotopsias.

Las miodesopsias o moscas volantes pueden ser por el desprendimiento del vítreo o la existencia de una pequeña hemorragia junto con la rotura retiniana.

Las fotopsias se ven como luces o relámpagos que son producidas por la tracción que está sufriendo la retina.

El desprendimiento de retina no cursa con dolor y la agudeza visual permanece conservada en su estado inicial hasta que afecta a la retina central.

Los primeros síntomas son decisivos ya que desde que aparece la rotura hasta que se desprende pueden pasar varios días.

Cuando el desprendimiento de retina llega a la mácula, el paciente refiere como un telón que le tapa parte de su campo.

Evolución:

En los desprendimientos no tratados la regla es a generalizarse, es decir, a sufrir un desprendimiento de retina total.

El pronóstico depende de:

a) Estado del ojo: Existencia o no de patología acompañante.

b) La evolución del desprendimiento: El pronóstico es mejor cuanto más rápidamente sea tratado.

c) Todo lo que dificulte la oftalmoscopia hace que el pronóstico sea peor, ya que entorpece su correcto tratamiento (cataratas, opacidades de córnea, etc).

d) Tamaño de los desgarros: Si son pequeños mejor pronósticos que si son grandes.

e) Lugar: Los que asientan en el sector temporal superior tienen un peor pronóstico funcional por afectarse rápidamente la mácula.

Si no se opera, puede afectar a toda la retina.

La presencia de hemorragia o de células en el vítreo, así como la antigüedad  modifican el pronóstico.

Y la existencia de medios opacos dificultará el tratamiento.

Profilaxis:

Se hace a sujetos expuestos a un desprendimiento de retina y consiste en el bloqueo de las zonas degeneradas normalmente con lasercoagulación.

Tratamiento del desprendimiento de retina:

Se trata con cirugía. Hay que actuar rápidamente ya que los cambios degenerativos empiezan a producirse nada más al iniciarse el desprendimiento (en dos semanas se pierden la mitad de los fotorreceptores).

Si el desprendimiento de retina afecta a la mácula, hay que actuar rápidamente ya que si pasan más de dos meses la visión ya no se podrá recuperar.

Si el desprendimiento es pequeño y superior se inyectan burbujas de gas intraoculares. También se utiliza terapia con láser, crioterapia...

- Tratamiento preventivo: Esta dirigido al control de todas aquellas lesiones o desgarros que puedan desembocar en un desprendimiento de retina.

La crioterapia consiste en la aplicación de una sonda de frío en la pared externa del globo ocular con la finalidad de sellar las lesiones existentes.

La fotocoagulación consiste en dar una serie de impactos con láser en todas las lesiones que puedan conducir a un desprendimiento de retina.

- Tratamiento curativo: Se emplea cuando el desprendimiento ya se ha producido. La cirugía escleral o clásica consiste en la colocación de unos implantes con el fin de producir una expansión de la pared del globo ocular.

De esta forma se acerca dicha pared a la retina desprendida, facilitando el taponamiento de los desgarros retinianos y la adherencia de la retina a la pared del ojo.

- Vitrectomía: Indicado para aquellos casos en los que el desprendimiento viene como consecuencia de una tracción del vítreo.

Se elimina y vacía el humor vítreo, causante de la lesión, y se sustituye mediante una inyección de otras sustancias como gases expansivos o aceites de silicona, para presionar la retina y adherirla adecuadamente.

También se puede utilizar la inyección de gas pero sin necesidad de eliminar el vítreo. En este caso se introduce una burbuja de gas que presionará la retina afectada y facilitará su adherencia.

Y recordar que el pronóstico de recuperación de visión después de un desprendimiento de retina nunca es predecible .