Estrabismo incomitante restrictivo

Estrabismo incomitante se denomina cuando el ángulo de desviación varía al cambiar la dirección de mirada. Se puede observar en estos casos una limitación de las rotaciones oculares, de uno o ambos ojos.

Las causas más habituales de estrabismo incomitante son las paresias de los músculos extraoculares o las restricciones mecánicas de la rotación del globo ocular. Una incomitancia puede estar también causada por la hiperacción primaria de un músculo extraocular.

• Prueba de la ducción pasiva o forzada:

Cuando la prueba de las ducciones es positiva, es decir, existe una limitación de la rotación de un ojo cuando tapamos el otro, la única manera de distinguir entre una parálisis total y una restricción mecánica es mediante la prueba de la ducción pasiva.

Esta prueba se realiza con anestesia tópica y consiste en mover el ojo, con una pinza, hacia la posición de la limitación. Si sigue habiendo limitación del movimiento, la prueba es positiva y hay restricción; en caso contrario, se trata de una parálisis.

Estrabismo incomitante restrictivo: Tipos

• SINDROME DE BROWN: es un síndrome congénito que se maniefiesta como un defecto de elevación del ojo en aducción.

El ojo no puede ir a la posición diagnóstica del oblicuo inferior, por lo que requiere un diagnostico diferencial con esta anomalía, que se hará mediante la prueba de ducción pasiva, que será positiva en el sindrome de Brown pero no en la paresia.

La causa mas habitual es la inextensibilidad del tendón del oblicuo superior. Lo más normal es que presente buen alineamiento en posición primaria de mirada, por lo que existirá buena visión binocular pero sin tortículis.

Existen también formas adquiridas, generalmente producidas por una intervención quirúrgica de un estrabismo, aunque también pueden deberse a un traumatismo o a una inflamación del tendón. La solución es quirúrgica, pero sólo se realizará cuando exista un compromiso de la visión binocular o el paciente presente tortículis.

• SINDROME DE DUANE: es también un síndrome congénito y se puede presentar en varias modalidades, siendo la más frecuente la llamada Tipo I.

Esta modalidad consiste en ortoforia en posición primaria de mirada, menos frecuentemente endotropía; ausencia de abducción más allá de la línea media; retracción del globo en aducción; Pseudoptosis en aducción; agrandamiento de la hendidura palpebral al intentar la abduccuón; y una aducción normal o ligeramente deficitaria.

Requiere diagnostico diferencial con la parálisis del VI par craneal. La causa del síndrome de Duane es la hipoagenesia o la agenesia del núcleo y tronco del VI par craneal; sus fibras son sustituidas por otras provenientes del III par craneal, lo que explica la contracción de ambos rectos horizontales y retracción ocular.

Sin embargo, es bastante normal que se produzca posteriormente fibrosación muscular, por lo que puede existir restricción mecánica. El tratamiento es quirúrgico, pero se utiliza solamente si existe desviación notable o tortícolis.

• SINDROME DE FIBROSIS CONGÉNITA-ESTRABISMO FIJO: es un estrabismo incomitante congénito y está asociado con tensión extrema de los músculos rectos fibrosos en la prueba de ducción forzada.

Lo más habitual es que se presente como una esotropía congénita de ángulo grande con limitación intensa de la abducción, aunque se ha demostrado que la función del recto lateral está intacta. En estos casos es habitual la fijación cruzada. Se le suele llamar también estrabismo fijo.

• MIOPATíA TIROIDEA: la oftalmopatía de Graves es parte de una enfermedad inflamatoria autoinmune multiorgánica que suele presentar retracción del párpado superior, agrandamiento de los músculos extraoculares, restricción mecánica de la motilidad ocular( incomitancia), exoftalmos y neuropatía óptica por compresión.

Afecta a personas de mediana edad y está asociada a disfunción tiroidea, más frecuentemente a hipertiroidismo.

Los síntomas principales son: incomodidad ocular, generalmente por la exposición corneal, diplopia y pérdida de visión. El tratamiento es médico en las primeras fases y quirúrgico en fases avanzadas.

Estrabismo incomitante restrictivo: Otros

• DESVIACIONES POR TRAUMATISMO: los traumatismos craneofaciales pueden causar fracturas orbitarias que tienen como consecuencia, si no se tratan a tiempo, secuelas funcionales y estéticas importantes.

La fractura más habitual es la del suelo de la órbita, que se produce por estallido cuando un objeto mayor que la abertura orbitaria anterior golpea al ojo y produce la rotura por aumento de la presión intraorbitaria.

La consecuencia puede ser una fisura, lo que provocará una restricción por pinzamiento, con diplopia pero sin enoftalmos; o puede producir un orificio, o una gran fractura, con lo que los problemas de motilidad ocular serán mayores y el aspecto será de enoftalmos y pseudoptosis palpebral. La solución es quirúrgica.

• MIOPATÍA MIÓPICA: la miopía magna se caracteriza por la elongación axial típica del ojo, además de un agrandamiento general.

Esto producirá una desproporción entre el tamaño de la órbita y la del globo, con la consiguiente restricción de los movimientos de éste.

Otra causa son las alteraciones estructurales de los músculos extraoculares. Los músculos más frecuentemente afectados son los rectos horizontales, que al verse desplazados de su posición habitual cambian su funcionalidad provocando estrabismo incomitante.

También es habitual que se produzca fibrosis de los músculos, siendo los más frecuente que ocurra con los rectos mediales, por lo que se suelen producir estrabismo incomitante endo.