Lámpara de hendidura: Exámen

Lámpara de Hendidura es el aparato fundamental para la exploración del polo anterior del ojo desde párpados hasta cristalino. Y especialmente útil para la adaptación de lentes de contacto y su posterior seguimiento.

Con la adicción de accesorios específico de la lámpara de hendidura, podremos observar también el polo posterior (por ejemplo lente de gonioscopía o de 60D) e incluso medir la tensión ocular (con el tonómetro de Goldman).

Como ya sabemos, se trata de un microscopio de bajo poder, combinado con una fuente de luz de alta intensidad que puede enfocarse para alumbrar con un haz estrecho de luz (hendidura).

Está formado por tres partes, una como lugar de apoyo para el paciente (para frente y mentonera). En la parte principal se sitúan los oculares que permiten observar la imagen enfocada con ambos ojos (con visión estereoscópica).

En ésta, se sitúan también los aumentos y los diferentes filtros, además del control del tamaño, iluminación y orientación de la rendija. Y por último, tendremos el brazo de iluminación para desplazarlo lateralmente.

Lámpara de hendidura: Preparación del examen

- Iluminación del gabinete tenue.

- El paciente sin gafas se colocará correctamente apoyado, y con sus ojos alineados con el aparato.

- Lavarse las manos.

- Primero adaptaremos los oculares del instrumento a nuestra ametropía y DIP.

- Utilizaremos una mano para el mando de la dirección (alinear y enfocar) y para el de la elevación (alinear el microscopio), y la otra mano para operar los controles de la hendidura, variar el ángulo entre la lámpara y el microscopio y manipular los párpados del paciente.

- Partiremos del menor aumento y sin filtros, le pediremos al paciente que mantenga sus ojos cerrados, realizamos los ajustes pertinentes sobre sus párpados.

Lámpara de hendidura: Exámen

- Cuando esté todo listo, colocaremos el difusor y pondremos iluminación de campo ancho. Aprovecharemos estas circunstancias para examinar los párpados (que cubran totalmente el globo) y las pestañas (número y orientación).

- A continuación, le pediremos que abra los ojos y examinaremos la base de las pestañas (presencia de escamas, grasa,...) y el bode libre del párpado (glándulas de Meibomio, vasos…).

- Evaluaremos el menisco lagrimal para conocer el volumen de secreción lagrimal. Debemos enfocamos el menisco lagrimal sobre el párpado inferior y estudiaremos la altura del menisco lagrimal por comparación de tamaños con estructuras conocidas.

Con un desplazamiento axial de 1 mm hacia delante, nos permitirá enfocar la superficie más anterior del ojo.

- Procederemos a examinar la conjuntiva, observaremos su transparencia, coloración y sus vasos. Colocaremos el brazo de observación perpendicular al apex corneal con aumentos bajos (6.3x o 10x).

Pediremos al paciente que mire a la izquierda y hacia la derecha, luego hacia arriba (informar de que se le va a tocar y colocar el dedo índice en el borde inferior de las pestañas y evertir el párpado inferior).

A continuación, repetiremos con el párpado superior (evertir si es necesario). Examinaremos la conjuntiva bulbar y palpebral en busca de elevaciones, depresiones o decoloraciones.

- Quitaremos el difusor para observar la córnea con iluminación directa con rendija estrecha (sección corneal 1-3mm de ancho).

Colocaremos el brazo de iluminación 30º-60º temporal con aumentos medios, e inspeccionaremos visualmente, en busca de: Opacidades, irregularidades en el relieve, neovascularizaciones o pannus, fibras nerviosas…

Realizaremos un pausado barrido transversal de la córnea desde la zona temporal hasta llegar a la zona central. Cuando alcancemos el ápex corneal, moveremos angularmente el brazo de iluminación a 30-60º nasal.

- A la vez, observaremos los límites de la córnea evaluando el limbo esclerocorneal.

- Evaluaremos el iris con el mismo protocolo que en la córnea, y observaremos su color, su contextura, las lagunas criptas… Deberemos fijarnos también en el reflejo pupilar, cuando incida la luz por el borde pupilar.

- Profundidad de la cámara anterior mediante la técnica de Von Herick: Colocaremos el brazo a 60º en el lado temporal de la línea de fijación del paciente con aumentos medios, pero estrecharemos el haz a una sección óptica.

Deberemos enfocar en el borde del limbo temporal de la córnea, y compararemos la anchura de la “sombra” (representa el acuoso ópticamente vacío de la cámara anterior) formada entre el iris con la anchura de la sección óptica. El tamaño debe ser mayor de ¼:1.

- Deberemos evaluar también la capa lipídica de la lágrima, y lo realizaremos mediante reflexión especular.

Ajustaremos el reostato de iluminación al máximo y situaremos los brazos de iluminación y observación (con aumentos bajos) lo más perpendiculares que sea posible a la superficie del ojo.

Primero enfocaremos el plano de la cornea y buscaremos el reflejo corneal de la fuente de luz hasta alcanzar el ángulo de reflexión especular.

Iremos subiendo los aumentos manteniendo el enfoque hasta encontrar el plano de la lágrima y colocaremos el filtro difusor para observar el patrón interferencial de la capa lipídica sobre una mayor extensión.

- Anotaremos el tipo de patrón del reflejo.

A la vez que evaluamos el patrón podemos realizar el NIBUT (es decir, evaluar de forma no invasiva la dinámica y estabilidad de la película lagrimal anterior de la córnea). Pediremos al paciente que parpadee para después no cerrar los ojos. Después anotaremos el tiempo que tarda en deteriorarse la imagen del reflejo.

- De forma similar, podremos estudiar como se encuentra el endotelio corneal. Para ello, realizaremos con la lámpara de hendidura los mismos pasos que con la capa lipídica pero en este caso al obtener la imagen especular, deberemos observar dos brillos.

El primero, más brillante, se corresponde con la capa lagrimal y el segundo (más interno) justo después del estroma corresponde al endotelio (suele tener un color ocre). Aumentaremos al máximo para poder observar el mosaico de células endoteliales.

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— assetsstock (@assetsstock) 9 de febrero de 2018

- Por último evaluaremos el cristalino. Colocaremos la iluminación a 20º a 30º y reduciremos a aumentos medios y rendija estrecha.

Es preferible que la pupila este lo más dilatada posible para poder examinar la mayor extensión posible del cristalino.

Moveremos la lámpara de hendidura hacia el paciente muy despacio hasta que la luz entre a través de la pupila y se vea enfocada la cara anterior del cristalino.

Y realizaremos un barrido transversal, como el de la córnea, e inspeccionaremos visualmente si existe algún brillo (efecto Tyndall) entre la imagen desenfocada de la córnea y la enfocada de la cristalino.

Una vez inspeccionada la cámara anterior. Realizaremos la misma operación enfocando las distintas caras anterior y posterior del cristalino.

Para ello volveremos a iluminar con rendija ancha (paralepípedo), realizando iluminación en sección cuando deseemos determinar de manera precisa la profundidad de nuestros hallazgos con la lámpara de hendidura.